Rechnen wir – aber richtig

In der Politik geht es oft zu und her wie beim Teppich­kauf: Wenn alle Komplimente ausgetauscht, alle Tassen leer getrunken und alle Debatten geführt sind, dann geht es ums Geld. Auch der Bundesrat wird über Geld reden, wenn er morgen einen Vorschlag dazu unter­breitet, ob und wie Psychologen ihre Therapien künftig direkt über die Kranken­kasse abrechnen dürfen.

Die Sache ist: Wenn wir schon rechnen, dann müssen wir es richtig tun. Und im Falle psychischer Leiden heisst das: Sie sind so weit verbreitet, dass es uns teurer zu stehen kommt, wenn wir sie nicht anpacken. Ja, Psychologinnen direkt abrechnen zu lassen, wird die Kosten steigen lassen. Die Hürden für Psycho­therapien nicht zu senken, kostet allerdings ein Vielfaches mehr – völlig abgesehen von jenem Leid, das sich nie in Zahlen ausdrücken lassen wird.

Rechnen wir also. Aber tun wir es richtig.

Eine Vielfalt an Krankheitsbildern

Die Weltgesundheits­organisation beschreibt die Depression – wie das der chronisch depressive Winston Churchill tat – als «schwarzen Hund». Spricht man mit Betroffenen, zeigt sich: Jede Krankheit ist anders, jede Lebens­geschichte neu, jeder Körper einzigartig. Um mit dieser Vielfalt an Krankheits­bildern zurecht­zukommen, bräuchte es im besten Fall eine ebenso breite Vielfalt an Inter­ventionen. Dabei geht es nicht darum, dass uns Psychiaterinnen und Psychologen jegliche emotionalen Probleme abnehmen sollen. Schmerz und Leid gehören zum Leben. Wir wollen nicht jedes Problem pathologisieren und jede negative Gefühls­regung mit Medikamenten unterbinden. Doch manchmal sind wir auf gezielte professionelle Unter­stützung angewiesen.

Oft würde uns eine Psycho­therapie helfen – zum Beispiel eine kognitive Verhaltens­therapie, wie ich sie einst absolviert habe –, eine systemische Therapie, eine Psycho­analyse oder eine Therapie, die verschiedene Ansätze kombiniert. Dass Psycho­therapien im Durchschnitt wirksam sind, hat eine gross angelegte Meta-Studie gezeigt. In vielen Fällen bedarf es ärztlicher Unter­stützung, da psychische Krankheiten oft eng mit körperlichen Leiden wie chronischen Schmerzen verzahnt sind. Manchmal ist auch der Einsatz von Psycho­pharmaka gefragt, um Ängste zu zähmen und die Gedanken zu befreien. Und teilweise wird praktische Hilfe im Umgang mit alltäglichen Aufgaben benötigt, die Erkrankte plötzlich nicht mehr bewältigen können. Dann kommt zum Beispiel die psychosoziale Pflege der Spitex zum Einsatz.

Kurz: Verschiedene Experten müssen zusammen­arbeiten, um eine gute psychische Versorgung sicher­zustellen. Hausärztinnen, Psychiater und Psychologinnen und Pfleger müssen dabei in enger Zusammen­arbeit ihre jeweiligen Fähigkeiten zum Einsatz bringen. Psychiaterinnen kombinieren Fach­wissen über körperliche und psychische Erkrankungen und sind in Psycho­pharmakologie sowie Psycho­therapie ausgebildet. Psychologische Psycho­therapeuten bringen viel Erfahrung mit Therapie und psychologischer Diagnostik mit – sie haben ein fünfjähriges Psychologie­studium und eine mindestens vierjährige Zusatz­ausbildung in Psycho­therapie hinter sich. Hausärztinnen wiederum haben das breiteste medizinische Wissen und bekommen es oft früh mit, wenn Patienten leiden. Einige sind zusätzlich in psycho­somatischer und psycho­sozialer Medizin oder in delegierter Psycho­therapie ausgebildet.

Die zentrale Frage ist nun: Mit welcher Arbeits­teilung kann das Wohl der Patienten am besten gesichert werden?

Mögliche Modelle

Im heute geltenden Delegations­modell arbeiten psychologische Psycho­therapeutinnen in einem engen regulatorischen Korsett. Um über die Kranken­kasse abrechnen zu können, muss ein Psychologe in der Praxis einer Psychiaterin angestellt sein und unter ihrer Aufsicht arbeiten. Die Regel ist historisch gewachsen – und sie hält ein sehr gefragtes Gut, eine solide Psycho­therapie, knapp. Denn es gibt nicht genügend Psychiater, die delegieren wollen.

Viele Psychologinnen fühlen sich dabei zu Hand­langern der Psychiater degradiert. Weshalb sie einen Wechsel zum sogenannten Anordnungsmodell fordern, in dem Psychologen – analog zu Physio­therapeutinnen – ihre Therapien selbst­ständig erbringen und abrechnen könnten, sofern diese von einem Arzt verordnet werden. Psychologinnen müssten dann nicht mehr zwingend bei Psychiatern arbeiten und könnten Patientinnen direkt behandeln.

Zwei Parameter wären in einem Anordnungs­modell zentral: erstens die Frage, welche Ärzte befugt wären, eine Psycho­therapie bei Psychologinnen anzuordnen. Und zweitens, wie viele Therapie­sitzungen mit einer Anordnung verschrieben werden könnten. Auf diese Fragen wird wohl der für morgen erwartete Vorschlag des Bundesrats eingehen.

Mit Blick auf ein mögliches Anordnungs­modell stellt sich nun die Frage der cleveren Arbeits­teilung zwischen Psychiaterinnen, psychologischen Psycho­therapeuten und Hausärztinnen. In einem Anordnungs­modell könnte eine solche Koordination – rein zur Illustration – etwa wie folgt ausschauen:

• Spezialistenmodell: Die Anordnung der Psycho­therapie wäre Sache von Psychiatern und Hausärztinnen mit relevanter Zusatz­ausbildung in psychischer Versorgung. Dies könnte den vorteil­haften Effekt mit sich bringen, dass mehr Hausärzte eine solche Zusatz­ausbildung absolvieren.

• Interdisziplinäres Praxis­modell: Anordnung der Psycho­therapie durch Psychiaterinnen sowie durch Hausärzte, die in Gemeinschafts­praxen mit Psychiatern arbeiten. Dies könnte Anreize für die Heraus­bildung weiterer inter­disziplinärer Praxen geben, in denen neben Augen­ärztinnen und Orthopäden auch Psychiaterinnen und Psycho­therapeuten arbeiten. Damit würde eine unkomplizierte Koordination bei komplexen Fällen vereinfacht.

• Hausarztmodell: Anordnung der Psycho­therapie durch alle Haus­ärztinnen, die bei Bedarf einen Psychiater ihres Vertrauens hinzuziehen.

Unabhängig davon, wie ein Anordnungs­modell genau ausgestaltet werden könnte, gibt es fundamentalen Wider­stand dagegen. Erich Seifritz, Präsident der Schweizerischen Vereinigung Psychiatrischer Chefärztinnen und Chefärzte, hält das vorgeschlagene Modell gar für «eine grosse Gefahr für die psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung in der Schweiz». Er befürchtet, dass der Psychiatrie­tarif weiter sinken und so der bereits heute starke Nachwuchs­mangel weiter verschärft würde. (Dies vor dem Hinter­grund, dass Psychiaterinnen unter allen Ärzten am wenigsten verdienen und sich gleichzeitig gegen Tarif­senkungen wehren müssen.) Zudem warnt Seifritz, dass sich die Versorgung für schwer kranke Patienten verschlechtern könnte, wenn sich die Aufmerksamkeit zu leichteren Fällen verschieben würde, wie dies in Deutschland geschehen sei. Und auch er glaubt, dass die Kosten «explodieren» würden, weil viel mehr Menschen eine Therapie in Anspruch nähmen. Wie Seifritz lässt auch der Bundesrat immer wieder durch­blicken, dass er sich primär vor «unnötiger Mengenausweitung» und höheren Kosten fürchtet.

Nun also: Rechnen wir. Aber wie gesagt: Tun wir es richtig.

Von Kosten und Investitionen

Was ist vom Argument der Kosten­explosion zu halten? In einem Anordnungs­modell wären auf jeden Fall zwei Effekte zu erwarten:

1. Die Kosten für die heute in vielen Fällen privat bezahlte Psycho­therapie würden in die Grund­versicherung verlagert. 2012 betrug die Summe dafür knapp 120 Millionen Franken. Dies entspricht knapp 0,4 Prozent des jährlichen Budgets der obligatorischen Krankenkasse von knapp 32 Milliarden Franken.

2. Zusätzliche Psychotherapie­stunden für Patienten, die sich heute noch nicht behandeln lassen, führten ebenfalls zu höheren Kosten.

Eine Mengenausweitung der Psycho­therapie – vorausgesetzt, die Qualität der Therapien stimmt – ist genau das, was wir brauchen. Und dies wird natürlich kosten. Nun stellt sich die Frage: Wie stehen diese Kosten im Verhältnis zu ihrem Nutzen?

Die OECD schätzt die jährlichen volks­wirtschaftlichen Kosten von psychischen Krankheiten und ihren Folgen in der Schweiz auf etwas über 21 Milliarden Franken im Jahr. Darin enthalten sind die Behandlungs­kosten im Gesundheits­system (5,8 Milliarden Franken), die Kosten, die auf die Sozial­werke (IV, ALV) abgewälzt werden (7 Milliarden Franken), sowie die negativen Effekte auf den Arbeits­markt (knapp 9 Milliarden Franken), die sich daraus ergeben, dass Erkrankte weniger produktiv sind oder deutlich weniger arbeiten können, als sie gerne würden.

Diese Rechnung ist ökonomisch sauber, mag aber zynisch wirken: Nur wirtschaftliche Kosten werden dabei veranschlagt. Doch Menschen sind Menschen und nicht bloss Human­kapital, das doch bitte das BIP ankurbeln und Steuern zahlen möge. So ist die Schätzung viel, viel zu tief, da das eigentliche Leiden keinen Platz darin findet: der Schmerz etwa, der so tief geht, dass jedes Jahr – konservativ geschätzt – rund 10’000 Menschen im Land versuchen, sich das Leben zu nehmen. Oder auch der Schmerz ihrer Angehörigen, Arbeits­kollegen, Chefinnen, Nachbarn, Lehrerinnen, Sport­kameraden.

Die von der OECD veranschlagten 21 Milliarden Franken sind also eine äusserst konservative Schätzung. Und ihr stehen 2 Milliarden Franken gegenüber, die jährlich aus dem Topf der obligatorischen Kranken­kassen in die ambulante und stationäre psychische Versorgung fliessen. Das ist nicht mal ein Zehntel.

Um die Diskrepanz zwischen Kosten und Investitionen zu verdeutlichen, versuchen wir uns in einer weiteren einfachen Rechen­übung. Die volks­wirtschaftlichen Kosten einer schweren Depression werden für den Kanton Zürich auf 53’000 Franken geschätzt (nach gleichem Muster berechnet wie von der OECD oben). Für dasselbe Geld könnte eine Betroffene über 250 Sitzungen bei einem Therapeuten besuchen, also etwa fünf Jahre lang jede Woche eine. Eine durch­schnittliche Therapie dauert hingegen gerade einmal 30 bis 35 Sitzungen – mit Kosten von rund 4500 bis 6000 Franken. Selbst wenn Therapeutinnen also nicht jedem Menschen eine schwer­wiegendere Erkrankung ersparen können, lohnt sich der Versuch allemal.

Blickt man auf das grosse Ganze, müssen auch nüchterne Rechner zum Schluss kommen: Mehr in die psychische Gesundheit zu investieren, ist nicht nur aus Gründen des Mitgefühls angezeigt – es wäre auch eine überaus lohnens­werte Investition.

Wie also weiter?

Das ist eine Diskussion, die gerade erst begonnen hat. Wir brauchen einen offeneren Umgang mit psychischen Leiden. Viel mehr Aufklärungs­arbeit und niederschwellige Beratung. Mehr Anerkennung für die wichtige Arbeit, die Spezialistinnen in diesem Bereich leisten.

Dazu gehört, nicht nur Psychologen selbst­ständiger arbeiten zu lassen, sondern auch die Psychiaterinnen besser­zustellen, welche unter den Ärzten schon heute am wenigsten verdienen, sich trotzdem gegen Tarifkürzungen wehren müssen und innerhalb der Ärzteschaft ein tiefes Ansehen geniessen. Mit Blick in die Zukunft sind wohl auch besser vernetzte Ausbildungen gefragt, die Körper und Psyche nicht getrennt betrachten.

Wollen wir den Bann psychischer Krankheiten brechen, können wir aber nicht die ganze Arbeit an Psychologinnen und Psychiater delegieren. So sollten wir uns etwa fragen, welche gesellschaftlichen Umstände psychische Leiden befördern. Welche Rolle zum Beispiel Leistungs­druck und unrealistische Erwartungen ans romantische und private Leben spielen. Wir sollten uns ebenfalls der Frage widmen, wie wir jenseits von psychologischen Notfällen unsere individuelle Fähigkeit verbessern können, mit den Unwegsamkeiten des Lebens zurechtzukommen.

Zuallererst aber braucht es das Eingeständnis, dass wir es hier mit Volks­krankheiten zu tun haben, die nicht einfach verschwinden werden, wenn wir zu sparen versuchen. Und dass es sich lohnt, weiter nach Lösungen zu suchen – unabhängig davon, was der Bundesrat morgen vorschlägt.