Auf lange Sicht

Alarm, Affenpocken!

Schon wieder sorgt ein Virus für einen internationalen Gesundheits­notstand. Was die Affenpocken von Covid-19 unterscheidet und was die Welt tun kann, um die Verbreitung noch einzudämmen.

Von Ronja Beck und Sharon Funke, 08.08.2022

Zahlen, Balken, Pfeile: Jeden Montag schärfen wir Ihren Blick für die ganz grossen Zusammenhänge.

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Es ist nicht so, als hätten uns Wissenschaftlerinnen nicht schon lange vor dem unschönen Szenario gewarnt, in dem wir uns gerade wiederfinden.

Britische Forscher, die Infektions­fälle in der heutigen Demokratischen Republik Kongo untersuchten, sagten bereits 1988 voraus, was der Welt drohen könnte: grössere und längere Affenpocken-Epidemien, als wir sie bis dahin kannten.

Die Pocken waren da schon offiziell ausgerottet, Impf­kampagnen seit 1980 gestoppt, die Immunität in der Bevölkerung damit auf dem absteigenden Ast. Und ein artverwandtes Virus wartete nur darauf, in die Lücke zu springen.

Vor wenigen Jahren dann, genauer gesagt 2017, trugen sich in West­afrika seltsame Dinge zu. In Nigeria, fast 40 Jahre nach dem letzten offiziellen Affen­pocken-Fall, steckten sich plötzlich Hunderte Menschen mit dem Virus an – und zwar nicht in ländlichen, sondern in urbanen Gebieten, was ungewöhnlich war. Das Virus schien, im Gegensatz zu früheren Ausbrüchen, vermehrt von Mensch zu Mensch zu springen.

Doch den globalen Norden kümmerte das wenig. Bis auf vereinzelte Fälle waren Affenpocken in unseren Breiten­graden ja auch kein Thema. Das sollte sich diesen Mai ändern, als ein Reisender aus Nigeria mit Ausschlag ein Londoner Spital aufsuchte und der PCR-Test auf Affen­pocken positiv ausfiel. Und als in den Tagen und Wochen darauf viele weitere Ansteckungen folgten, in England (ohne Verbindungen zum Reisenden), dann in Portugal, in Spanien, in den USA, in Australien, in der Schweiz.

Infizierte gab es plötzlich in bis heute über 80 Ländern, in denen Affenpocken-Fälle bisher höchstens die absolute Ausnahme waren.

Europa und die USA sind bisher die Hotspots

Bestätigte Fälle von Affenpocken weltweit

Kumulierte Fälle
1 bis 10
10 bis 30
30 bis 100
100 bis 300
300 bis 1000
1000 bis 3000
3000 bis 10’000
keine Angabe

Quelle: Global.health, letzter Stand der Daten: 05.08.2022. Die Fallzahlen wurden seit dem 31.01.2022 kumuliert.

In vielen Städten oder Regionen sind die Zahlen innert weniger Wochen stark gestiegen. Raves in Belgien und Spanien sollen zur raschen Verbreitung beigetragen haben.

Gemäss den offiziellen Fallzahlen und verglichen mit der Bevölkerungs­zahl ist Spanien zurzeit das am heftigsten betroffene Land. Wobei Verzerrungen nicht ausgeschlossen sind, je nachdem, wie viel in den Ländern auf das Virus getestet wird oder eben nicht – Stichwort Dunkelziffer.

Seit Anfang Juli massiv wachsende Fallzahlen in Spanien

Bestätigte Affenpocken-Fälle der am stärksten betroffenen Länder und der Schweiz, in Relation zur Einwohnerzahl

06.05.05.08. Grossbritannien Spanien USA Deutschland Schweiz050100 Fälle pro 1 Mio. Menschen

Quellen: Global.health, Our World in Data. letzter Stand der Daten: 05.08.2022. Die Fallzahlen wurden seit dem 31.01.2022 kumuliert.

Die Entwicklung der Fallzahl in der Schweiz ist im Verhältnis zur Bevölkerung sehr ähnlich wie in Deutschland.

In der Schweiz erfassten die Behörden seit dem 21. Mai 316 Fälle. Seit Mitte Juli müssen Ärzte und Kliniken dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) Infektionen innert 24 Stunden melden und unter anderem angeben, wo sich die infizierte Person angesteckt hat.

Affenpocken sind nicht Covid-19

Am 23. Juli zog die Weltgesundheits­organisation (WHO) schliesslich die Reissleine, zumindest symbolisch: Sie erklärte den Ausbruch zur «gesundheitlichen Notlage von inter­nationaler Tragweite». Was ein bisschen umständlich formuliert ist für: Liebe Staaten, ihr müsst jetzt handeln, und zwar gemeinsam, wenn ihr die Verbreitung des Virus noch irgendwie stoppen wollt.

Mit ihrem Entscheid hat die WHO einen Katalog an Handlungs­empfehlungen für die internationale Gemeinschaft veröffentlicht: Informiert betroffene Gruppen, baut ein Contact-Tracing auf, impft Risiko­personen und so weiter. Die gesundheitliche Notlage ist als Alarm­stufe Rot zu verstehen, als dringender call to action, wenn auch auf freiwilliger Basis.

Dass es so weit gekommen ist, ist keineswegs selbst­verständlich. Das verantwortliche Expertinnen­komitee war gespalten. Ein Teil stufte das momentane Risiko für die Bevölkerung höher ein als der andere: Nach einer sieben­stündigen Debatte votierten 6 Expertinnen für den Gesundheits­notstand und 9 dagegen. Am Schluss schuf WHO-Direktor Tedros Ghebreyesus den Präzedenz­fall und erklärte trotz fehlendem Konsens den Affenpocken-Ausbruch zur Notlage. Diese höchste Alarm­stufe existiert offiziell seit 2007. Die WHO traf zum siebten Mal in ihrer Geschichte und zum ersten Mal seit Beginn der Covid-Pandemie diesen Entscheid.

Das heisst noch lange nicht, dass die Affen­pocken gerade das Tor zur nächsten Pandemie auftreten. Dem Affenpocken­virus fällt es bisher deutlich schwerer als Sars-CoV-2, Menschen anzustecken. Enger Körper­kontakt gilt bisher als Haupt­route. Besonders in den Pusteln findet sich viel Virus. Eine Infektion ist aber auch über Tröpfchen, Körper­flüssig­keiten und Kontakt mit kontaminiertem Material, zum Beispiel Bettwäsche, möglich. Meist gelangt das Virus «über kleinste Haut­verletzungen sowie alle Schleim­häute» in den Körper, wie das Robert-Koch-Institut schreibt. Auch Personen (noch) ohne Ausschlag können ansteckend sein, bis sie vollständig genesen sind.

Eine Übertragung über Aerosole, also kleinste schwebende Virus­partikel, scheint nach allem, was wir bisher wissen, kaum eine Rolle zu spielen. Was aber nicht heisst, dass sie komplett ausgeschlossen ist: Die WHO hält eine Infektion durch Aerosole «über kurze Distanz» für möglich, verschiedene Expertinnen sehen das ähnlich. Sie betonen aber auch: Dass das Virus über die Luft grössere Distanzen zurück­legen kann – so wie Sars-CoV-2 – sei unwahrscheinlich.

«Die beiden Viren sind wirklich komplett anders. Bei den Übertragungs­wegen wie bei den Symptomen. Wir können sie nicht vergleichen», sagt Nicola Low, Professorin für Epidemiologie an der Universität Bern und Vize­vorsitzende des Experten­komitees der WHO. Das zeigt sich schon beim Grund­gerüst: Das Affenpocken­virus ist ein doppel­strängiges DNA-Virus, kein einsträngiges RNA-Virus wie Sars-CoV-2. Es mutiert, wie das für Viren dieser Art typisch ist, im Vergleich also deutlich langsamer. Und was haben wir die letzten zweieinhalb Jahre gelernt? Mutationen können echte Game­changer sein, im Guten wie im Schlechten.

Apropos Mutationen: Auch wenn sich das Affenpocken­virus langsamer verändert, so verändert es sich doch schneller als erwartet. Forscher in Portugal haben bei 15 Infizierten das Virus­genom analysiert und Verbindungen zum Ausbruch von 2017 in Nigeria festgestellt. Aber auch deutlich mehr Mutationen, als seither zu erwarten gewesen wären.

Das kann verschiedene Dinge bedeuten. Zum Beispiel, dass sich das Virus unter dem Radar der Behörden schon länger verbreitet. Oder dass die Evolution gerade aufs Gaspedal drückt. Was diese Mutationen für die Fitness des Virus bedeuten, wissen wir (noch) nicht. Auch wenn Forscher das Affenpocken­virus vor 50 Jahren das erste Mal im Menschen entdeckt haben, stecke die genetische Forschung «noch in den Kinder­schuhen», sagt der britische Wissenschaftler Hugh Adler, der Affenpocken-Patienten in England behandelt. Dass sich die Krankheit verschlimmere, habe er bisher nicht festgestellt.

Allgemein scheint eine Infektion mit dem Virus bei den meisten Menschen – auch wenn die Erkrankung sehr schmerzhaft sein kann – bis jetzt glimpflich zu verlaufen. Seit Jahres­beginn sind laut Angaben der WHO weltweit 12 Menschen gestorben, 4 in Nigeria, 2 in der Zentral­afrikanischen Republik, 2 in Spanien und je 1 Person in Brasilien, Peru, Ghana und Indien. Bei früheren Ausbrüchen in Afrika wurde bei der Virus­variante, die nun weltweit zirkuliert, eine Sterblichkeits­rate von 1 Prozent festgestellt. Wobei länder­übergreifende Vergleiche hier immer schwierig sind, je nach Gesundheits­system und behördlicher Aufmerksamkeit können die Unter­schiede gewaltig sein.

Die bisher grösste Studie zum momentanen Ausbruch, für die die Autorinnen aus 16 Ländern über 500 Fälle analysierten, führte Erstaunliches zutage. So haben sich die Infizierten gemäss den klinischen Angaben fast ausschliesslich beim Geschlechts­verkehr angesteckt.

Sex und Affenpocken vertragen sich leider gut

Vermutete Übertragungswege von Affenpocken und deren Häufigkeit

Enger sexueller Kontakt095 % Unbekannter oder anderer Übertragungsweg03 % Enger nicht sexueller Kontakt01 % Gleicher Haushalt01 %

Quelle: eine kollaborative Studie im Rahmen von Share-Net, einer Wissens­plattform für sexuelle und reproduktive Gesundheit und Rechte.

Ob der Hautkontakt schuld war oder ob das Virus sich auch über Samen­flüssigkeit überträgt (womit Affen­pocken zu einer sexuell übertragbaren Krankheit würden), wird zurzeit noch untersucht.

Nur ein Viertel der Fälle hatte bewusst Kontakt mit einem Infizierten. Fast alle zeigten zudem den typischen pustel­artigen Ausschlag. Dieser tritt erfahrungs­gemäss einige Tage nach ersten Symptomen wie Fieber oder Muskel­schmerzen auf. Die Krankheit ähnelt zu Beginn häufig einer leichten Grippe. Meist dauern die Symptome zwischen 2 und 4 Wochen. Zwischen Infektion und Ausbruch der Symptome, Inkubations­zeit genannt, lagen bei den untersuchten Fällen 3 bis 20 Tage, im Mittel waren es 7.

Fast alle Infizierten zeigten den typischen pustelartigen Ausschlag

Symptome und deren Häufigkeiten bei einer Affenpocken-Infektion

Ausschlag oder andere Hautveränderungen095 % Fieber062 % Lymphknotenschwellung056 % Lethargie oder Erschöpfung041 % Muskelschmerzen (Myalgie)031 % Kopfschmerzen027 % Rachenentzündung021 % Proktitis oder anorektale Schmerzen014 % Stimmungstief010 %

Quelle: eine kollaborative Studie im Rahmen von Share-Net, einer Wissensplattform für sexuelle und reproduktive Gesundheit und Rechte.

Bis auf eine Trans- oder nicht binäre Person waren die Patienten in der Studie allesamt männlich, und beinahe alle definierten sich als schwul. Auch wenn das Virus ausserhalb Afrikas zurzeit fast ausschliesslich bei Männern zirkuliert, die Sex mit Männern haben: Jeder oder jede kann sich mit dem Affenpocken­virus anstecken. Kinder, Schwangere und ältere Menschen haben ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf.

Ganze 13 Prozent der Infizierten wurden laut der erwähnten Studie hospitalisiert, meist wegen Schmerzen oder weil sie zusätzlich eine bakterielle Infektion erlitten. Zu schwer­wiegenden Komplikationen kam es nur vereinzelt. 5 Prozent der Erkrankten behandelten die Ärztinnen mit Therapien spezifisch gegen Affenpocken.

Was in dieser Sache zum wichtigsten Punkt führt: Können wir eine Erkrankung behandeln und, noch wichtiger, verhindern?

Impfen, impfen, impfen

Auch hier zeigen sich fundamentale Unter­schiede zu Sars-CoV-2: Wir haben Medikamente wie den antiviralen Wirkstoff Teco­virimat, der sich in Labor­studien vielversprechend zeigt. Und wir haben Impfstoffe, und das schon ziemlich lange.

Die wurden zwar gegen Pocken entwickelt, sollen aber gemäss WHO, die sich auf Studien aus den 1980ern stützt, zu 85 Prozent auch vor Affen­pocken schützen.

Obwohl die Pocken seit 40 Jahren ausgerottet sind, ging das behördliche Interesse an den Impf­stoffen nie ganz verloren. Mit den Affen­pocken hat das wenig zu tun. Vielmehr mit wissenschaftlichen Instituten, die am Pocken­virus forschen. Und mit Regierungen, die nach den Anschlägen vom 11. September 2001 fürchteten, das Virus mit einer gewaltigen Sterblichkeits­rate von 30 Prozent könnte in die falschen Hände geraten.

Auch die Schweiz verfügt, gemäss Angaben des BAG, über genug Pocken­impfstoff, um notfalls die gesamte Bevölkerung zu impfen. Es handelt sich dabei jedoch um Impfstoff der ersten Generation, produziert im Jahr 1973, wie die Armee auf Nachfrage der Republik meldet. Bei diesem wird ein artverwandtes Virus gespritzt, das milde Symptome verursacht und dafür gegen den Pocken­erreger immun macht. Weil sich das gespritzte Virus im Körper vermehren kann, kann es jedoch besonders bei Menschen mit unterdrücktem Immun­system oder spezifischen Haut­erkrankungen in seltenen Fällen zu Komplikationen kommen, die schlimmsten­falls, konkret bei ungefähr 1 bis 2 Personen von einer Million, tödlich enden.

Glücklicherweise gibt es inzwischen Impfstoff der dritten und jüngsten Generation, der nochmals deutlich sicherer und verträglicher ist. Gespritzt bis zu 4 Tage nach Kontakt mit einer infizierten Person, kann er noch eine Erkrankung verhindern, danach immerhin die Symptome abschwächen.

Der Impfstoff unter dem Namen Imvanex (in den USA: Jynneos), der in zwei Dosen verabreicht wird, ist zurzeit heiss begehrt: Zahlreiche Staaten sowie die EU haben in den letzten Wochen mit dem deutsch-dänischen Hersteller Bavarian Nordic Deals geschlossen, um besonders gefährdete Personen impfen zu können. So wie das die WHO und zahlreiche Wissenschaftlerinnen raten.

Die USA, die die Entwicklung des Impfstoffes unterstützt haben, sollen bis Mitte 2023 in mehreren Chargen gesamt fast 7 Millionen Dosen erhalten. Grossbritannien hat bis jetzt über 120’000 Dosen bestellt. Deutschland will 240’000 Dosen bekommen, unabhängig von der EU-Kommission, die über 160’000 Dosen an die Mitglieds­länder verteilen will.

Und die Schweiz? Man prüfe eine Beschaffung, meldet das BAG seit Ende Mai. Die Gründe für das Ausharren sind dabei komplizierter, als es zunächst den Anschein macht. Die Hersteller­firma sei nur bereit, grössere Mengen zentral zu liefern, sagt das BAG, und bestätigt damit eine Recherche von «Watson». Gespräche mit Bavarian Nordic blieben gemäss der «NZZ am Sonntag» bisher erfolglos. Ein Zulassungs­gesuch in der Schweiz sei nicht geplant, meldete das Unter­nehmen Ende Juni.

Risikofaktor Tier

Es sei wirklich wichtig, dass sich das rasch und dauerhaft ändere, sagt Epidemiologin Nicola Low. Und ist damit keineswegs allein. Das Impfen von gefährdeten Personen gilt zwar nicht als einziges, aber doch auf lange Sicht als wirksamstes und akzeptabelstes Mittel im Kampf gegen das Affenpocken­virus. In den USA warnen Wissenschaftlerinnen: Die Zeit, in der sich das Virus noch eindämmen lässt, läuft ab.

Je länger das Affenpocken­virus in dem Ausmass zirkuliert, desto grösser ist zudem die Gefahr, dass sich Tiere infizieren und der Erreger von dort aus immer wieder auf Menschen überspringen kann. Wer das verhindern wolle, müsse den Ausbruch unter den Menschen in den Griff bekommen, sagte kürzlich die amerikanische Krankheits­ökologin Barbara Han.

Eine solche Infektion von Mensch zu Tier wurde bei Affen­pocken bis heute noch nie beobachtet – zum Glück. Die Prävention und Kontrolle der Ausbreitung bei Menschen ist schon Challenge genug. Bei Tieren wird es jedoch schnell zu einem Ding der Unmöglichkeit. «Dann ist es wahrscheinlich nicht mehr möglich, das Virus zu eliminieren», sagt Nicola Low. Zumal wir nicht wissen, welche Tiere als Wirt infrage kommen. In West- und Zentral­afrika scheinen bisher vor allem Nage­tiere ein Problem zu sein. Aber in Europa?

Am Ende ist die Gleichung einfach: Je mehr Fälle, desto höher die Risiken. Das Risiko einer Infektion von Mensch und Tier. Das Risiko einer ungünstigen Mutation. Und das Risiko, dass sich das Virus auch bei uns längerfristig einnistet, immer wieder zu grösseren Ausbrüchen führt und zu einem Weg­begleiter wird, auf den wir alle verzichten können.

In einer früheren Version haben wir die Übertragung durch Aerosole stark verkürzt beschrieben. Wir haben die Stelle ergänzt, um das Thema umfassender abzuhandeln. Und wir haben den Hinweis auf eine Recherche von «Watson» unterlassen, das haben wir korrigiert.

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