Binswanger

Das Recht auf Überleben

Patientenverfügungen von Alten und Kranken mit erhöhtem Covid-19-Sterberisiko sollen Intensivbetten frei machen. Das hinterlässt einen schalen Nachgeschmack. Wir stehen vor einer Prüfung, an der wir nicht scheitern dürfen.

Von Daniel Binswanger, 04.04.2020

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Es ist der Moment, dringend wieder Immanuel Kant zu lesen. Zum Beispiel die Definition des kategorischen Imperativs in der «Grund­legung zur Meta­physik der Sitten»: «Handle so, dass du die Mensch­heit sowohl in deiner Person als in der Person eines jeden anderen jederzeit zugleich als Zweck, niemals bloss als Mittel brauchst.» Jeder Mensch hat seinen Existenz­zweck in sich selber und ist als menschliches Wesen, das nur für sich selber steht, zu achten und zu schützen.

Oder: Falls Ihnen das zu abstrakt ist, lesen Sie einfach die Genesis: «Und Gott schuf den Menschen als sein Bild, als Bild Gottes schuf er ihn.» Oder wenn Ihnen das zu fromm ist, dann lesen Sie Artikel 7 der Schweizer Verfassung: «Die Würde des Menschen ist zu achten und zu schützen.» Und wenn Ihnen das zu nüchtern helvetisch ist, dann meditieren Sie über die machtvolle Formulierung im deutschen Grund­gesetz: «Die Würde des Menschen ist unantastbar.»

Die Würde des Menschen ist das absolute Fundament unserer Werte­gemeinschaft – eigentlich ist das ja eine fürchterliche Banalität. Aber es ist der Moment, uns dieses Fundament in Erinnerung zu rufen, mit Insistenz, mit Penetranz, mit beinharter Kompromiss­losigkeit. Denn die Covid-Krise bringt nicht nur die Gesundheits­systeme an den Rand und dürfte zur grössten Heraus­forderung der Welt­wirtschaft seit dem Zweiten Weltkrieg werden. Sie unterzieht auch unsere Werte­bindungen einer existenziellen Prüfung – einer Prüfung, an der wir nicht scheitern dürfen. Nichts könnte wichtiger sein, als dass wir immun bleiben gegen jede Versuchung, von unserem ethischen Funda­ment auch nur einen Milli­meter preiszugeben. Und nichts dürfte anspruchs­voller sein.

Es ist mit den Grund­werten so eine Sache: Zum einen haben sie einen absoluten Geltungs­anspruch, zum anderen gibt es leider nichts auf dieser Erde, was bis zu einem bestimmten Grad nicht doch verhandelbar wäre. So ist es etwa einer der Wider­sprüche der heutigen Gesell­schaft, dass ihre Ordnung auf Grund- und Menschen­rechten beruht, die eine Schutz- und Fürsorge­pflicht für alle Menschen gebieten, dass sie ihre Wohl­fahrt aber einem Wirtschafts­system verdankt, das nicht die Fürsorge, sondern die Konkurrenz zu ihrem obersten Prinzip erhebt. Natürlich lässt sich dieser Wider­spruch in normalen Zeiten recht weitgehend entschärfen: Arbeitnehmer werden dazu eingestellt, auf dem freien Markt Gewinn zu erzielen – aber sie können auch darauf zählen (in aller Regel), dass ihnen anständige Löhne, arbeits­rechtlicher Schutz und Sicherheit am Arbeits­platz gewährleistet wird. Heute aber leben wir nicht in normalen Zeiten.

Die Diskussion, wann die Wirtschafts­aktivität wieder hochgefahren werden muss und wie viele Corona-Tote dafür als Opfer akzeptabel sind, ist bereits in vollem Gang. Es ist unvermeidbar, dass diese Abwägung früher oder später getroffen wird: Irgendwann, irgendwie wird das Leben weitergehen müssen. Aber es ist abzusehen, dass der ökonomische Realismus auf brutale Weise mit der Fürsorge­pflicht kollidiert.

Werden wir bis zuletzt die Würde des Menschen – aller Menschen, auch der Alten, der Gebrechlichen, jener mit Vorerkrankungen – unantastbar lassen? Werden wir sie konsequent und mit allen Mitteln schützen?

In der Schweiz jedenfalls hat diese Woche ein Thema die Debatte dominiert, das einen mehr als schalen Nach­geschmack hinterlässt: die Patienten­verfügung. Auf allen Kanälen sind plötzlich Ethiker und Palliativ­mediziner durch die Medien paradiert, um eine wichtige Botschaft unters Volk zu bringen: Ganz vordringlich sei es nun, dass alle betagten Mitbürger per Verfügung festlegen, ob sie im Fall einer Infektion lebens­verlängernde Massnahmen für sich in Anspruch nehmen wollen oder nicht.

Möchten sie, wenn es zum Äussersten kommen sollte, hospitalisiert werden? Wären sie gewillt, Intensiv­pflege auf sich zu nehmen und an ein Beatmungs­gerät gehängt zu werden? Oder würden sie es statt­dessen vorziehen, zu Hause oder im Alters­heim zu bleiben und unterstützt von Schmerz­mitteln, Psycho­pharmaka und progressiv erhöhten Morphium­dosen einen einiger­massen schmerz­freien Tod zu sterben?

Mehrere Kantone, darunter auch der Kanton Zürich, haben Weisung gegeben, dass in allen Alters- und Pflege­heimen mit den Bewohnerinnen das Gespräch gesucht werden muss, um eine Patienten­verfügung zu erwirken. Auch die Spitex ist aktiv. Von Amts wegen: Senioren sollen neuerdings ihren Lebens­willen schriftlich geben.

Entscheide zwischen belastenden, lebens­verlängernden Massnahmen und zurück­haltender Sterbe­begleitung sind ein extrem anspruchs­volles Feld der Abwägung. Nichts wäre verfehlter, als vom hohen Ross ethischer Grund­sätze herunter die sich stellenden Fragen vorschnell beantworten zu wollen. Ärztliche Erfahrung und eine konkrete Vertrautheit mit dem jeweiligen Einzel­fall sind dafür unverzichtbar. Ausser Frage steht, dass es in vielen Fällen die humanere Lösung sein dürfte, wenn eine hoch­betagte Patientin sich nicht beatmen lassen will. Ausser Frage steht ebenfalls, dass die Betroffenen – und solange sie urteils­fähig sind, nur die Betroffenen – diesen Entscheid zu fällen haben. Dennoch: Es bleibt ein schaler Nachgeschmack.

Offensichtlich ist es nicht so, dass der Aktivismus jetzt ausgebrochen ist, weil die Gesundheits­behörden sich auf einmal an die Wichtig­keit des selbst­bestimmten Sterbens erinnern würden. Patienten­verfügungen sind auch in Nichtkrisenzeiten eine gute Sache. Aber sie werden heute kaum deshalb eingeholt, weil man sich ganz plötzlich davor fürchtet, dass man dem Willen der Patientinnen zuwider­handeln könnte. Sie werden eingeholt, weil man von möglichst vielen Senioren eine Erklärung zum Verzicht auf Intensiv­behandlung möchte.

Da weiterhin akute Gefahr besteht, dass die Fallzahlen die oberste Grenze der Schweizer Intensiv­betten-Kapazität überschreiten werden, forciert man mit den Patienten­verfügungen das denkbar billigste und effizienteste Mittel der Entlastung. Der Median des Alters der Corona-Todesfälle in der Schweiz liegt gemäss Bundesamt für Gesund­heit bei 82,5 Jahren. Wenn man einen substanziellen Teil der Hoch­betagten dazu bringen könnte, Intensiv­pflege gar nicht erst in Anspruch zu nehmen, würde das zu einem enormen Belastungs­rückgang in den Spitälern führen. Das ist offen­sichtlich der Plan.

Er wirft unschöne Fragen auf. Ist es unter diesen Voraus­setzungen noch glaubhaft, dass das Interesse der Patientinnen und Patienten der strikte und alleinige Leitgedanke des ärztlichen Handelns darstellt? Dass die Patientinnen, um mit Kant zu reden, als Zweck an sich behandelt werden und nicht als Mittel, um das Betreuungs­system zu entlasten? Wie wird – da es unter den gesundheits­politischen Entscheidungs­trägern einen Konsens zu geben scheint, dass Intensiv­behandlung bei Patientinnen jenseits der 80 gar nicht unbedingt angezeigt ist – der Umgang mit solchen Fällen in Schweizer Spitälern aktuell gehandhabt? Auch dann, wenn keine Patienten­verfügung vorliegt? Auch heute, wo ausreichende Kapazitäten vorhanden sind?

Oberstes Ziel der Schweizer Gesundheits­behörden muss es sein, die Intensiv­betten-Kapazität so weit hochzufahren wie irgend möglich – auch wenn das enorme Kosten und extremen Aufwand bedeutet. Oberstes Ziel muss es sein, den Schutz von allen Mitgliedern der Gemein­schaft zu gewähr­leisten, der Alten, der Schwachen, der Vorerkrankten. Alle anderen Mass­nahmen sind erst danach zu ergreifen – erst dann, wenn sie unvermeidlich werden. Wenn Patienten­verfügungen zur Vorab­triage verkommen, sind sie ethisch nicht vertretbar.

Die Würde des Menschen ist unantastbar. Das gilt auch für Opa.

Illustration: Alex Solman

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